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省人民政府關于印發湖北省整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案的通知

時間:2017-06-15來源:未知 點擊:

 

各市、州、縣人民政府,省政府各部門:

  現將《湖北省整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案》印發給你們,請認真組織實施。

  2016年5月26日

  湖北省整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案 

為貫徹落實《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)精神,做好我省整合城鄉居民基本醫療保險制度工作,結合我省實際,制定本工作方案。
  一、目標任務

  整合城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)兩項制度,建立管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“七統一”的城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度,努力實現保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效的目標,推動全民醫保體系持續健康發展。

  二、基本原則

 。ㄒ唬┙y籌規劃、協調發展。把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發展和深化醫改全局,統籌安排,合理規劃,突出醫保、醫療、醫藥三醫聯動,加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險等銜接,強化制度的系統性、整體性、協同性。
(二)立足基本、保障公平。堅持全覆蓋、;、多層次、可持續的方針,科學設計,準確定位,立足經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力,充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異,保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇,實現城鄉居民醫保制度可持續發展。
(三)積極穩妥、有序推進。按照“理順體制——完善政策——優化管理服務”的步驟有序推進。加強整合前后的銜接,確保工作順暢接續、有序過渡,確保群眾基本醫保和大病保險待遇不受影響,確;鸢踩椭贫冗\行平穩。
(四)創新機制、提升效能。堅持管辦分開,落實政府責任,完善管理運行機制,深入推進支付方式改革,提升醫保資金使用效率和經辦管理服務效能。充分發揮市場機制作用,調動社會力量參與基本醫保經辦服務。

  三、整合內容

 。ㄒ唬┙y一管理體制。將衛生計生部門承擔的新農合管理職能及人力資源社會保障部門承擔的城鎮居民醫保管理職能合并,統一由人力資源社會保障部門承擔。將衛生計生部門有關新農合的機構、編制、人員、經費整體劃入人力資源社會保障部門。機構整合后至新制度運行之前,城鎮居民醫保和新農合統一管理,分別運行,獨立核算。制度整合期間,不得調整城鎮居民醫保和新農合政策。
 。ǘ┙y一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員,即除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。各地要全面推進全民參保登記計劃,不斷完善參保方式,促進應保盡保,避免重復參保。
 。ㄈ┙y一籌資政策。統一全省城鄉居民醫;I資政策和籌資標準。繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式,鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求,按照基金收支平衡的原則,合理確定全省城鄉統一的籌資標準。整合后的城鄉居民醫保實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。在精算平衡的基礎上,逐步建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任,在提高政府補助標準的同時,適當提高個人繳費比重。
 。ㄋ模┙y一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡和權利義務對等的原則,統一城鄉居民醫保起付標準、報銷比例和最高支付限額等政策。穩定住院保障水平,政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌,逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。妥善處理整合前的特殊保障政策,做好過渡與銜接。探索建立繳費與待遇動態調整機制。

       (五)統一醫保目錄。按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定,遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則,統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄,明確藥品和醫療服務支付范圍。在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上,適當考慮參保人員需求變化進行調整,有增有減、有控有擴,做到種類基本齊全、結構總體合理。醫保目錄由省人力資源和社會保障廳依據國家規定統一管理,并落實好國家基本藥物制度。
 。┙y一定點管理。按照先納入、后規范的原則,將符合條件的城鎮居民醫保和新農合定點機構全部納入城鄉居民醫保定點范圍。統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法,強化定點服務協議管理,建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。原則上由統籌地區醫保經辦機構負責定點機構的準入、退出和監管。省級管理機構負責制訂定點機構的準入原則和管理辦法,并重點加強對統籌區域外定點醫療機構的指導與監督。

 。ㄆ撸┙y一基金管理。合并城鎮居民醫;鸷托罗r合基金,建立城鄉居民醫;。合并前完成對城鎮居民醫;鸷托罗r合基金的審計工作,基金缺口由當地政府負責解決。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫;鸺{入財政專戶,實行“收支兩條線”管理;皙毩⒑怂、專戶管理,任何單位和個人不得擠占挪用。
  結合基金預算管理全面推進付費總額控制;鹗褂米裱允斩ㄖ、收支平衡、略有結余的原則,確保應支付費用及時足額撥付,合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制,防范基金風險,提高使用效率。
  強化基金內部審計和外部監督,堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫結算信息公示制度,加強社會監督、民主監督和輿論監督。

  四、提升經辦服務效能

 。ㄒ唬┨岣呓y籌層次。城鄉居民醫保制度按照統一待遇政策、服務管理標準、基金預決算、經辦流程、信息系統的要求實行市(州)級統籌。做好醫保關系轉移接續和異地就醫結算服務。完善基金的分級管理辦法,明確市(州)與所屬縣(市、區)政府城鄉居民醫;鸸芾碡熑,充分調動縣(市、區)政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。

 。ǘ┩晟菩畔⑾到y。要高度重視信息化建設,充分利用現代科技手段,做好醫保管理服務工作。要在充分調研和廣泛聽取城鄉居民意見的基礎上,按照標準統一、數據集中、服務延伸的原則,統一城鄉居民醫保信息管理系統,建立覆蓋全省市、縣、鄉、村的管理服務網絡,為群眾提供便捷服務。推動城鄉居民醫保信息系統與定點機構信息系統、醫療救助信息系統的業務協同和信息共享。實現城鄉居民醫保信息系統與參與經辦服務的商業保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。從2017年起,統一由城鄉居民醫保經辦機構匯總上報參保人員信息和財務數據。實行省內異地就醫即時結算,提供就醫、查詢、結算一體化服務。
 。ㄈ┩晟浦Ц斗绞。系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革,提高經辦服務能力和基金管理水平,防止控費簡單化,避免形成總額包干。建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制,加強與藥品集中采購工作的銜接,推動形成合理的醫保支付標準,引導定點醫療機構規范服務行為,控制醫療費用不合理增長。通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施,推進分級診療制度建設,逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。

 。ㄋ模┘訌娽t療服務監管。要明確監管責任,創新監管機制,全面加強醫療服務管理,規范醫療服務行為。建立健全醫療服務評價監管體系,完善城鄉居民醫保服務監管辦法。充分運用協議管理,利用信息化手段,推進醫保智能審核和實時監控。切實加強對醫保醫療服務行為的監督檢查,對違法行為,要及時依法處理處罰。對涉嫌刑事犯罪的,要移送司法機關追究刑事責任。
 。ㄎ澹﹦撔箩t保管理。探索建立有關各方共同參與、行政管理與專業研究相結合的醫療保險社會治理體系,完善醫療保險重大事項決策機制,建立健全醫療保險運行第三方評估機制和醫療服務社會評價機制,推進醫療保險事業發展的科學化和現代化。創新經辦管理體制機制,改進服務手段和管理辦法,優化經辦流程,提高管理效率和服務水平。完善經辦機構內外部監督制約機制,加強業務培訓和績效考核。鼓勵有條件的地區創新經辦服務模式,推進管辦分開,引入競爭機制,在確;鸢踩陀行ПO管的前提下,以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務,激發經辦活力。

  五、組織實施
 。ㄒ唬┘訌娊M織領導。省人民政府成立整合城鄉居民基本醫療保險制度工作領導小組,落實中央和省委、省政府關于整合工作的決策部署,研究解決整合工作中的重點難點問題,統籌協調、指導督辦各地整合工作。領導小組辦公室設在省人力資源和社會保障廳。各級政府分級負責整合工作,要建立相應的領導機構和工作推進機制,組織實施好本地區的整合工作。
 。ǘ┟鞔_工作進度。2016年8月底前,完成機構、職能、人員整合和資產移交工作;9月底前,研究制定城鄉居民醫保相關政策;年底前,完成對城鎮居民醫;鸷托罗r合基金的審計、城鄉居民醫保信息系統開發和與醫療機構系統對接工作;2017年,全省實施統一的城鄉居民醫保制度。
 。ㄈ┟鞔_責任分工。人力資源社會保障部門負責城鄉居民醫保整合工作的組織實施,制定城鄉居民醫保政策,會同衛生計生等部門加強城鄉居民醫保制度整合前后的銜接,建立城鄉居民醫保信息系統,做好整合期間城鎮居民醫保和新農合的管理服務工作;衛生計生部門負責做好機構、基金等移交工作,確保移交平穩有序,配合做好新政策、信息系統與醫療機構的對接工作,督促指導醫療機構做好醫療服務;財政部門負責完善基金財務會計制度,落實財政補助政策,會同相關部門做好基金監管工作;機構編制部門負責相關職責整合及機構編制調整工作,根據整合后管理和經辦工作需要,合理設置機構、配置編制;審計部門負責城鎮居民醫;鸷托罗r合基金的審計工作;醫改辦負責協調相關部門做好跟蹤評價、經驗總結和推廣工作;發改、經信、教育、公安、民政、物價、食品藥品監管、扶貧、保險監管等部門根據各自職能配合做好整合城鄉居民醫保制度以及整合后制度實施相關工作。各有關部門要密切配合、通力協作,形成工作合力;要嚴明工作紀律和財經紀律,確;鸢踩,確保人員不散、工作不斷、秩序不亂,參保人員就醫、結算不受影響。
 。ㄋ模┳ズ猛七M落實。整合城鄉居民醫保制度,是事關全省廣大城鄉居民切身利益的重大改革,是一項嚴肅的政治任務。各級人民政府要充分認識這項工作的重要意義,以增強人民群眾獲得感為目標,以人民群眾滿意評價為標準,精心安排部署,狠抓督辦落實,確保按省政府確定的時間節點完成整合工作。要按照抓主體責任、抓統籌協調、抓督查落實、抓完善機制、抓改革成效、抓成果鞏固的要求,制定具體實施方案,分階段明確工作項目及其責任主體、工作措施、完成時限,實行項目化推進。要加強正面宣傳和輿論引導,及時準確解讀政策,妥善回應公眾關切,合理引導社會預期,努力營造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍。

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